Diagnóstico de ALD

June 10th, 2016 |

Hugo W Moser, M.D., Ann B Moser, B.A., Steven J Steinberg, Ph.D., Cyntia Amorosi, M.Sc., Carmen Sever (ELA España) and Stephan Kemp Ph.D.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la ALD se debe considerar en cuatro situaciones clínicas distintas:

Neuroimagen

La resonancia magnética cerebral es siempre anormal en varones neurológicamente sintomáticos y, a menudo proporciona la primera ventaja de diagnóstico. En aproximadamente el 85% de los individuos afectados, la RM muestra un patrón característico de la señal simétrica realzado en T-2 en la región parieto-occipital con realce de contraste en el margen de externo.

Control MRIMRI of an X-ALD patient with severe cerebral involvement

Ácidos grasos de cadena muy larga

Hombres: La prueba de laboratorio más importante es la medición  de los niveles de la concentración de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) en el plasma. VLCFA son elevados en 99,9% de los hombres con ALD de todas las edades, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas clínicos. Los tres parámetros analizados son: la concentración de C26: 0, la relación de C24: 0 / C22: 0, y la relación de C26: 0 / C22: 0. La Tabla 1 muestra los resultados medios para los controles normales, varones afectados, y mujeres portadoras [Valianpour et al., 2003].
El Análisis de VLCFA es extremadamente especializado y por lo tanto se lleva a cabo sólo en unos pocos laboratorios en todo el mundo.

Controles Normales Hombres con ALD Mujeres con ALD
C26:0 µmol/L 0.67 +/- 0.13 2.94 +/- 0.87 1.54 +/- 0.72
Relación C24:0/C22:0 0.86 +/- 0.13 1.52 +/- 0.21 1.18 +/- 0.15
Relación C26:0/C22:0 0.01 +/- 0.003 0.05 +/- 0.02 0.02 +/- 0.01
Tabla 1: Concentraciones de AGCML determinada en los controles y los pacientes con ALD con espectrometría de masas por ionización electrospray (ESI-MS) (Valianpour et al., 2003).

Plasma VLCFA levels

Importante comentario de la Dra. Ann Moser: El aceite de Lorenzo, una mezcla de ácidos oleico y erúcico, todavía se utiliza en algunos países para normalizar los niveles de VLCFA. El laboratorio de Enfermedades peroxisomales en el Instituto Kennedy Krieger en Baltimore estudia de manera rutinaria el ácido erúcico (C22: 1) cuando se mide niveles de VLCFA en plasma. Algunos aceites utilizados en la cocina, como el aceite de semilla de mostaza, tienen naturalmente altos niveles de ácido erúcico y, por lo tanto, puede dar lugar a una elevación similar a la observada durante el tratamiento con aceite de Lorenzo.

Mujeres con ALD: Aumento de la concentración de VLCFA en el plasma y / o fibroblastos de piel cultivados está presente en aproximadamente el 85% de las mujeres con ALD; 15% de las mujeres identificadas con ALD tienen la concentración plasmática normal de VLCFA. Los resultados VLCFA plasmáticas medias obtenidas de mujeres con ALD se muestran en la Tabla 1. El análisis de niveles de VLCFA  según el estudio (Moser AB et al. 1999) no es capaz de distinguir todas las mujeres con ALD de la gama normal de control (véase la Figura). Las mujeres deben ser sometidas a pruebas genéticas cuando se sospecha de ALD y las concentraciones VLCFA son normales.

Análisis de mutaciones

El gen ABCD1 es el único gen implicado en la ALD. Más de 700 mutaciones diferentes se han identificado en ABCD1 [Kemp et al 2001]. Muchos de parientes ALD tienen una mutación única. Todas las mutaciones patógenas probadas identificadas en el gen ABCD1 se catalogan en este sitio web.

Boehm y sus colegas han desarrollado y validado un ensayo de ADN de diagnóstico para la ALD que implica la amplificación genómica no anidada del gen ALD, seguida de la secuenciación y análisis de colorante-cebador fluorescente. El método cubre todos los exones de codificación y las que flanquean las uniones exón-intrón en 10 amplicones separados [Boehm et al., 1999]. Este protocolo proporciona un medio altamente eficaz para determinar el estado de portadora en las mujeres en riesgo de transmitir la ALD  apliacable en cualquier laboratorio clínico. Este método se ha convertido en el análisis  de diagnóstico de elección para muchos laboratorios en todo el mundo.

Consejo Genético

La ALD se hereda como un rasgo ligado al cromosoma X. El gen ABCD1 es el único gen asociado con ALD.
Los padres de un paciente de sexo masculino o femenino: Alrededor del 93% de los casos índices han heredado la mutación ABCD1 de uno de los padres; a lo sumo, el 7% de las personas con ALD son mutaciones de novo. Es recomendado analizar los niveles plasmáticos  de VLCFA en las madres de los hombres y mujeres afectadas y en los padres de las mujeres afectadas (Figura). Cuando la mutación causante de la enfermedad ha sido identificada en un miembro de la familia afectada, el análisis de mutación del gen ABCD1 se puede utilizar para evaluar a los padres y para el cribado a toda la familia.

Hermanos de un paciente (probabilidad): El riesgo para los hermanos depende del estado genético de los padres, que pueden ser conocido por el análisis genealógico, la medición VLCFA, y pruebas de genética molecular.
Si la madre de la persona afectada es portadora, la posibilidad de transmitir la mutación causante de la enfermedad en cada embarazo es del 50%. hermanos varones pueden ser afectados y mujeres que heredan la mutación ser portadoras.
Si el padre es afectado  y tiene una mutación causante de la enfermedad en el gen ABCD1, todas las hijas serán portadoras y tienen probabilidades de desarrollar síntomas en la edad adulta, y ninguno de los hijos varones serán afectados.
Si ninguno de los padres es portador, el riesgo para los hermanos de un individuo afectado es bajo.

Figura 2: (Left) If a woman is a carrier for ALD she has the following possible outcomes with each newborn: when the child is a daughter, there is a 50% chance that the daughter is a carrier for ALD and a 50% chance that the daughter is unaffected. In case the child is a boy, there is a 50% chance that the son has ALD and a 50% chance that he will be unaffected. (Right) For an X-linked disorder, such as ALD, if an affected man has children, then all of his sons will not have the disease (he always passes his Y-chromosome on to his son). But all of his daughters will be carriers (he always passes his only (affected) X-chromosome on to his daughter).

(Izquierda) Si una mujer es portadora de ALD tiene las siguientes probabilidades con cada recién nacido: cuando es niña, existe una probabilidad del 50% que la hija es un portadora para la ALD y un 50% de probabilidad de que la hija no se ve afectado. En caso de que el hijo es un niño, hay un 50% de probabilidad de que el hijo tiene ALD y un 50% de probabilidad de que no se vea afectado. (Derecha) Para un trastorno ligado al cromosoma X, tales como la ALD, si un hombre afectado tiene hijos, también a todos sus hijos varones no tienen la enfermedad (siempre pasa su cromosoma Y a su hijo). Pero todas sus hijas serán portadoras (siempre pasa su único (afectado) cromosoma X a su hija).

Identificacion de portador

Las pruebas de riesgo para mujeres de la familia del estado de portador es un proceso de dos pasos.  La Medición de la concentración plasmática de VLCFA se realiza primero; Si es anormal, la mujer es un afectada. Debido a que alrededor del 15% de las mujeres con ALD tiene la concentración plasmática normal de AGCML, pruebas de genética molecular debe ser utilizado para probar aquellas mujeres con una concentración normal. Esto es más fácil si la mutación ABCD1 causante de la enfermedad ya se ha identificado en la familia.

Analisis extendido familiar

Dependiendo de su sexo, relación familiar, y el estado de portador de los padres del individuo estudiado, tías y los tíos del individuo afectado y sus hijos pueden correr el riesgo de ser portadoras o de ser afectados.

La evaluación de los familiares en riesgo es importante para la gestión y el asesoramiento genético, pero se implementa a menudo  de manera insuficiente. Hay varios factores que pueden contribuir a una evaluación insuficiente:

Análisis prenatal

El diagnóstico prenatal para detectar un posible feto varón afectado puede ser ofrecido a las mujeres cuyo estado de portadora ha sido claramente confirmada por el análisis genético del gen ABCD1. En algunos países, la determinación prenatal no invasiva de sexo fetal libre de células utilizando ADN fetal presente en la sangre materna se puede llevar a cabo a las 7 semanas de embarazo. Se basa en la detección de secuencias del cromosoma Y mediante técnicas de PCR. Si el feto es un varón, el análisis mutacional ABCD1 se puede realizar en una muestra de vellosidades coriónicas fresco (CVS) a las 11-13 semanas de embarazo. Alternativamente, la determinación del sexo fetal se puede realizar por técnicas de citogenética convencional en una muestra CVS a las 11-13 semanas de embarazo y luego análisis mutacional ABCD1 realiza si el feto es un varon. El análisis de mutaciones tarda unos pocos días. El diagnóstico prenatal también se puede hacer en células amnióticas en 15-18 semanas de gestación. Este enfoque, sin embargo, requiere al menos un 2-3 semanas adicionales de cultivo de células amniótico con el fin de generar material celular suficiente para el análisis molecular. En el caso de la mutación ABCD1 aún no ha sido identificado en la familia, pero el estado de portador de la hembra se ha establecido claramente bioquímicamente por la demostración del aumento de los niveles de VLCFA en su plasma, el diagnóstico prenatal de un feto macho tiene que ser hecho por la medición de los niveles de VLCFA en las células cultivadas de CVS o células amnióticas.  El Diagnóstico genético preimplantacional también se puede ofrecer en algunos países para casos seleccionados. Por lo general, esto se hace cuando una mujer  ha tenido al menos dos diagnósticos prenatales que conducen a la interrupción del embarazo porque el feto era un varón de ALD. Un número significativo de mujeres con ALD desarrollar una mielopatía en la edad adulta y el diagnóstico prenatal de un feto femenino para establecer si el feto tiene ALD pueden ser ofrecidos de manera individual. Esta situación se produce con mayor frecuencia cuando el padre o la madre embarazada tiene síntomas clínicos graves.

Testado neonatal

Un método de cribado neonatal ya se ha desarrollado. Es capaz de detectar VLCAF (como C26: 0-lisoPC) en gotas de sangre. En 2014, el Estado de Nueva York comenzó el cribado neonatal para la ALD. En 2015, los Países Bajos amplió su programa de cribado neonatal de 17 a 31 condiciones, incluyendo la ALD. El 16 de febrero de 2016, la ALD se añadió a los Estados Unidos Recomendado Grupo Proyección Uniforme (RUSP). El diagnóstico precoz de la ALD es la clave para salvar vidas, ya que el cribado neonatal permite la monitorización prospectiva y la intervención temprana.

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