Diagnóstico de ALD-X

December 7th, 2010 |

Hugo W Moser, M.D., Ann B Moser, B.A., Steven J Steinberg, Ph.D., Cyntia Amorosi, M.Sc. and Stephan Kemp Ph.D.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la ALD-X se debe considerar en cuatro situaciones clínicas distintas:

Neuroimagen

La RM cerebral es siempre anormal en varones neurológicamente sintomáticos y, a menudo proporciona la ventaja de diagnóstico en primer lugar. En aproximadamente el 85% de los individuos afectados, la RM muestra un patrón característico de señal T-2 simétrica aumentada en la región parieto-occipital con captación de contraste en el margen de avance.

La RM cerebral es anormal en menos del 10% de los individuos que son heterocigotos para el gen ABCD1.
Control MRIMRI of an X-ALD patient with severe cerebral involvement

Ácidos grasos de cadena muy larga

Hombres: El ensayo de laboratorio más importante es la medición de la concentración de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) en plasma. Los niveles de AGCML son elevados en el 99,9% de los varones con ALD-X de todas las edades, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas clínicos. Los tres paramétros analazidos son: la concentración de C26:0 y las relaciones de C24:0/C22:0 C26:0/C22:0 La tabla 1 muestra los resultados promedio para controles normales, hombres afectados, y mujeres portadoras [Valianpour et al., 2003].
El análisis de los AGCML es sumamente especializado y por lo tanto, se realiza sólo en unos pocos laboratorios en todo el mundo.

Controles Normales Hombres con ALD-X Mujeres Portadoras
C26:0 µmol/L 0.67 +/- 0.13 2.94 +/- 0.87 1.54 +/- 0.72
Relación C24:0/C22:0 0.86 +/- 0.13 1.52 +/- 0.21 1.18 +/- 0.15
Relación C26:0/C22:0 0.01 +/- 0.003 0.05 +/- 0.02 0.02 +/- 0.01
Tabla 1: Concentraciones de AGCML determinada en los controles y los pacientes con ALD-X con espectrometría de masas por ionización electrospray (ESI-MS) (Valianpour et al., 2003).

Importante comentario de la Dra. Ann Moser: El aceite de Lorenzo, una mezcla de ácidos erúdico y oleico, es usado terapéuticamente para normalizar los niveles de AGCML. El laboratorio de enfermedades peroxisomales en el Kennedy Krieger Institute, Baltimore informa rutinariamente los niveles de ácido erúdico (C22: 1) cuando se realiza la medición de los AGCML en plasma. Algunos aceites utilizados en la cocina, como el aceite de semillas de mostaza, tienen naturalmente niveles elevados de ácido erúcico y, por tanto, puede conducir a resultados similares a los observados durante el tratamiento con aceite de Lorenzo.

Mujeres: Un incremento en la concentración de AGCML en plasma y / o cultivos de fibroblastos está presente en aproximadamente el 85% de las mujeres, el 15% de las portadoras conocidas tienen niveles normales en la concentración plasmática de AGCML. El promedio de los resultados obtenidos de AGCML en plasma a partir de heterocigotos obligados se muestran en la Tabla 1. La función discriminante informada en Moser AB et al (1999) no es capaz de distinguir todas las portadoras del rango de control normales. Las mujeres deben ser estudiadas genéticamente cuando se sospecha una ALD-X y las concentraciones de AGCML son normales.

Análisis de mutaciones

El gen ABCD1 es el único asociado con ALD-X. Más de 500 mutaciones diferentes han sido identificadas en ABCD1 [Kemp et al 2001]. La mayoría de los linajes ALD-X tienen una mutación única. Las mutaciones en el gen ABCD1 se catalogan en este sitio web.

Boehm y sus colegas han desarrollado y validado una prueba de ADN robusta para el diagnóstico de ALD-X que implica la amplificación genómica no anidada del gen de la ALD-X, seguida de secuenciación con primers fluorescente. El método incluye todos las regiones exónicas codificantes y las uniones exón-intrón flanqueantes en 10 amplicones independiente [Boehm et al., 1999]. Este protocolo proporciona un medio muy fiable para determinar el estado de portador en las mujeres en situación de riesgo para la transmisión de ALD-X y es aplicable a un laboratorio de diagnóstico clínico. Este método se ha convertido en el análisis de diagnóstico basado en la secuencia de elección para muchos laboratorios de todo el mundo.

The ABCD1 gene

Identificación de Portadoras

La prueba para mujeres con riesgo de ser portadoras es un proceso de dos pasos. La medición de la concentración plasmática de AGCML se realiza primero; si es anormal, la mujer es portadora. Debido a que el 15% de las mujeres portadoras tienen concentraciones plasmáticas normales de AGCML, los estudios genéticos moleculares deben ser utilizados para diagnosticar aquellas mujeres con una concentración normal de AGCML, si la mutación causante de la enfermedad en el gen ABCD1 ha sido identificada en la familia. En un laboratorio, las mutaciones en el 97% de las portadoras obligadas fueron completamente identificadas (n=29).

Extensión de los estudios en la familia

Dependiendo de su condición de género, las relaciones de familia, y el estado de portador de los padres del probando, sus tíos y sus hijos pueden estar en riesgo de ser portadores o de ser afectados.

La evaluación de los miembros de la familia en situación de riesgo es importante para el asesoramiento genético, pero a menudo esto no es aplicado Varios factores pueden contribuir a que la evaluación sea insuficiente:

Estudios prenatales

Los estudios prenatales son posibles en las mujeres embarazadas portadoras en las cuales el riesgo de tener un varón afectado es de 25% (o 50% si se sabe que el feto es de sexo masculino). El procedimiento habitual consiste en determinar el sexo por el cariotipo de células fetales obtenidas por muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) de 10-12 semanas de gestación (la edad gestacional se expresa como semanas menstruales calculadas desde el primer día del último período menstrual normal o por mediciones de ultrasonidos) o por amniocentesis a las 16-18 semanas de gestación. Si el cariotipo es 46 XY (masculino) y si la mutación causante de la enfermedad ha sido identificada en un miembro de la familia, el ADN de las células fetales pueden ser analizadas para la mutación conocida que causa la enfermedad.

Si el análisis de la mutación no es posible, los ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) pueden ser medidos en cultivos de amniocitos o en cultivos de células de vellosidades coriónicas [Wanders et al 1998, Moser AB et al 1999]. Se ha informado resultados falsos negativos en este último ensayo, pero pueden haber estado relacionados a factores técnicos.

Análisis de las proteínas

El producto del gen ABCD1, PALD, no es detectable mediante el análisis de inmunofluorescencia en el 70% de los individuos afectados. Por razones que no se comprenden bien, el producto del gen puede estar ausente, incluso en personas que tienen mutaciones missense. La anormalidad bioquímica principal es la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga saturados, sobre todo los ácidos grasos hexacosanoico (C26: 0) y tetracosanoico (C24: 0), como resultado del deterioro de la capacidad de degradar estas sustancias, una función que normalmente se lleva a cabo en los peroxisomas. La proteína PALD transporta las AGCML desde el citosol a los peroxisomas.


Detección de PALD por inmunofluorescencia: (izquierda) fibroblastos de un control muestran una tinción punteada indicando la presencia normal de PALD en los peroxisomas; (centro) fibroblastos de un paciente con ALD-X y una mutación que afecta a la estabilidad de la PALD. Note que no hay tinción punteada; (derecha) fibroblastos de una portadora de ALD-X de la misma familia que el paciente masculino. El gen ABCD1 se encuentra en el cromosoma X. Las mujeres tienen dos cromosomas X. Sin embargo, en cada célula sólo un cromosoma X es activo. Las células que muestran tinción punteada son aquellas que tienen una copia activa del gen ABCD1 normal, mientras que las que no muestran tinción punteada son células que tienen un gen ABCD1 mutado.
Las imágenes fueron hechas por Dr. Merel Ebberink

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