Guía para el asesoramiento

June 10th, 2016 |

Marc Engelen, Stephan Kemp, Marianne de Visser, Björn M. van Geel, Ronald J.A. Wanders, Patrick Aubourg and Bwee Tien Poll-The
(Traducido por Cyntia Amorosi, M.Sc. y Carmen Sever (ELA España))

El texto de esta página corresponde al artículo: “X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management” (“La adrenoleucodistrofia (ALD): presentación clínica y pautas para el diagnóstico, seguimiento y gestión”), publicado en Orphanet Journal of Rare Diseases (para facilitar la lectura, las referencias han sido retiradas). El texto completo se puede descargar de forma gratuita en formato pdf.

Introducción

El espectro clínico en varones con ALD va de la insuficiencia suprarrenal aislada y mielopatía lentamente progresiva (AMN) a la desmielinización cerebral devastadora (ALD cerebral). La mayoría de las mujeres afectadas desarrollarán síntomas a la edad de 60 años. En ausencia de una correlación genotipo-fenotipo, no es posible predecir el curso de la enfermedad; Ni siquiera dentro de las mismas familias. Este artículo se centra en el manejo de pacientes con ALD y proporciona una guía para los médicos que se encuentran a los pacientes con este trastorno altamente complejo.

En el diagrama de flujo siguiente se resumen las recomendaciones para el seguimiento de los niños y los hombres con ALD.

Las recomendaciones para el seguimiento de pacientes con ALD-X

Los niños con ALD

El seguimiento en los niños con ALD es importante por dos razones: 1) la detección precoz de la insuficiencia suprarrenal y 2) la detección temprana de ALD cerebral para proponer el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) si un donante o  sangre de cordón HLA compatible está disponible. A pesar del riesgo de mortalidad significativa, TPH alogénico sigue siendo la única intervención terapéutica que puede detener la progresión de la desmielinización cerebral en ALD, siempre y cuando el procedimiento se realice muy temprano, es decir, cuando los niños afectados no tienen o tienen síntomas menores de enfermedad desmielinizante cerebral.

En el futuro, el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas que han sido genéticamente corregidas con un vector lentiviral antes de volver a la infusión podría ser una alternativa a HSCT alogénico, una vez que los resultados muy alentadores obtenidos en los dos primeros pacientes tratados se hayan realizado a un mayor número de pacientes con ALD cerebral.

Si los niños no tienen la enfermedad de Addison se recomienda que un endocrino les evalúe anualmente para la disfunción adrenal mediante la medición de los niveles de ACTH en plasma y la realización de una prueba de ACTH.  La terapia de reemplazo de esteroides a continuación se puede iniciar, si es necesario.

Los niños sin déficits neurológicos deben ser estrictamente monitorizados para detectar signos radiológicos de ALD cerebral. El desarrollo de la cerebral no se ha dado en ningún caso antes de la edad de 2,5 años. Recomendamos una resonancia magnética del cerebro cada 6 meses en los niños de 3 a 12 años para detectar signos tempranos de CCALD. Si se presentan síntomas sugestivos de ALD cerebral (por ejemplo  un rendimiento menor en la escuela) la resonancia magnética se debe realizar cuanto antes, nuestra experiencia  nos dice que la detección de anomalías de resonancia magnética del cerebro precede a cualquier disfunción cognitiva detectable por al menos 6 meses a 1 año . Después de la edad de 12 años, la incidencia de CCALD disminuye, pero una resonancia magnética debe realizarse anualmente o antes si aparecen nuevos síntomas. Es importante detectar ALD cerebral tan pronto como sea posible, preferiblemente en la etapa asintomática con alteraciones radiológicas sólo moderada para discutir la posibilidad de realizar TPH alogénico. En consecuencia, si una resonancia magnética del cerebro muestra anomalías, aunque sea muy limitado, tales como un aumento de la intensidad de señal en secuencias T2 o afectación o genu del cuerpo calloso, resonancia magnética del cerebro se debe repetir en el plazo de 3 meses para evaluar la progresión de la enfermedad y, en particular, para identificar si las lesiones captan gadolinio lo que indica la presencia de inflamación cerbral. Debido a que la enfermedad puede ser muy rápidamente progresiva, es muy recomendable para discutir la posibilidad de TPH alogénico tan pronto como se detecten anomalías de resonancia magnética del cerebro típicos de ALD cerebral. Después de un trasplante exitoso, las lesiones en la RM se estabilizan e incluso retroceden. Los resultados del tratamiento son mejores cuanto antes inicia el tratamiento.

Hombres adultos con ALD

El seguimiento en los hombres con ALD es importante para la detección precoz de la insuficiencia suprarrenal. Si los hombres no tienen la enfermedad de Addison se recomienda que un endocrino les evalúe anualmente para la disfunción de la corteza suprarrenal mediante la medición de los niveles de ACTH en plasma y la realización de una prueba de ACTH. La Terapia de reemplazo de esteroides a continuación se puede iniciar, si es necesario.

Para los hombres adultos con o sin signos de AMN, se aconseja la evaluación por un neurólogo anual o bianualmente para detectar síntomas de AMN y administrar tratamiento sintomático si es necesario (por ejemplo, medicamentos contra la espasticidad). A menudo se hace necesario la derivación a un médico de rehabilitación y urólogo.

Los hombres adultos pueden desarrollar ALD cerebral y en nuestros centros, que ofrecen una resonancia magnética del cerebro cada año. No existe un tratamiento probado para la ALD cerebral en adultos. Parece probable que TPH alogénico también es eficaz en adultos con etapa temprana ALD cerebral, pero no hay estudios publicados que describen casos con este tratamiento. Tenemos la tendencia a considerar TPH alogénico en un paciente adulto con ALD cerebral en una etapa temprana, después de aconsejar cuidadosamente al paciente acerca de la falta de evidencia para el tratamiento y el riesgo del procedimiento que es significativamente mayor que en los niños.

Para AMN no hay ninguna terapia efectiva disponible todavía. Aunque el aceite de Lorenzo (LO) tenía una gran promesa, varios estudios abiertos han demostrado que la enfermedad progresa, incluso cuando el plasma AGCML están normalizados por el tratamiento LO. Un gran ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo fue diseñado para proporcionar una respuesta definitiva, pero por desgracia se finaliza de forma anómala por la junta de vigilancia de la seguridad debido a los efectos secundarios de los presuntos tratamiento con placebo. También hay un estudio retrospectivo que sugiere que si los niños presintomáticos se inician en LO, puede retrasar la aparición de síntomas neurológicos. Consideramos que la evidencia científica que apoye la eficacia de LO es débil, y no ofrecemos este tratamiento a nuestros pacientes. El seguimiento regular en AMN sigue siendo importante, principalmente para proporcionar un tratamiento sintomático.

Las mujeres con ALD

Las mujeres con ALD deben ser evaluadas vigilando el desarrollo de los síntomas neurológicos. Dado que las mujeres con ALD muy raramente desarrollan insuficiencia suprarrenal o afectación cerebral, la evaluación periódica de la función suprarrenal y resonancia magnética del cerebro no es obligatorio. Una mayor conciencia entre los médicos que las mujeres pueden desarrollar síntomas neurológicos es importante para el consejo, y también para prevenir las pruebas diagnósticas innecesarias y diagnóstico erróneo. Sabemos de casos de mujeres con ALD que se sometieron a la laminectomía cervical por presunta mielopatía cervical. Para las mujeres sintomáticas con ALD, le recomendamos (como para los hombres con AMN) una evaluación anual por un neurólogo para discutir la indicación de la rehabilitación, la referencia a un urólogo y el tratamiento de la espasticidad y el dolor neuropático.

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